A falha silenciosa que compromete o atendimento

A qualidade do registro clínico na veterinária deixou de ser apenas uma formalidade administrativa. Hoje, o prontuário é componente estruturante da segurança do paciente e do profissional, além de um dos elementos mais relevantes em análises periciais.

O artigo da Clinician’s Brief destaca um ponto fundamental: bons registros não precisam ser longos, mas devem ser completos, claros e orientados pela tomada de decisão.

Uma história clínica registrada com clareza é o que permite reconstruir, posteriormente, o raciocínio médico, as conversas com o tutor, as decisões terapêuticas e a evolução do quadro.

Prontuário como ferramenta de segurança do paciente

O texto da Clinician’s Brief enfatiza que a ausência de documentação pode ser interpretada como ausência de cuidado, mesmo quando o cuidado foi prestado. Isso significa que, quando um procedimento não é registrado, parte do valor clínico se perde e dificulta a prevenção de eventos adversos.

Na perspectiva da segurança do paciente, valor clínico refere-se ao benefício real que um procedimento, conduta ou informação gera para o cuidado.

Quando algo não é registrado, esse valor diminui por três motivos:

1. Não contribui para decisões futuras

Sem documentação, a equipe não consegue usar aquela informação para ajustar condutas, comparar evolução ou identificar mudanças relevantes

2. Não integra a linha do tempo do cuidado

O procedimento deixa de existir como dado útil para quem assume o caso posteriormente, reduzindo continuidade e aumentando risco de falhas

3. Não cria barreiras de segurança

Um registro claro funciona como mecanismo de prevenção: alerta, confirma e orienta. A ausência do registro aumenta a probabilidade de falhas

Prontuário como ferramenta de segurança jurídica

A conduta do médico veterinário não é avaliada apenas pelos desfechos, mas também pela coerência e justificativa técnica das decisões. E é aqui que o prontuário vira um escudo.

Registros das conversas com o tutor, especialmente quando envolvem recusa ou postergação de tratamentos, são determinantes na redução de litígios. O artigo chama atenção para isso: “Se não está escrito, não aconteceu”.

Em situações de conflito, essa documentação diferencia erro, falha de comunicação e evento inevitável, preservando o profissional de interpretações subjetivas.

Por isso, a Clinician’s Brief enfatiza que o veterinário deve evitar descrições emocionais e focar na objetividade técnica, registrando fatos, condutas e justificativas, nunca julgamentos pessoais sobre o tutor. A melhoria do registro clínico é, portanto, uma das ações de maior impacto para clínicas que buscam excelência e segurança assistencial.